Traumatisme rénal

Les traumatismes isolés du rein sont relativement rares. Il s'agit de 2% de l'ensemble des traumatismes. En cas de traumatisme abdominal ou de lésion du bassin, les reins sont touchés dans 35% des cas. En raison de leur petite masse corporelle et du peu de protection des tissus, les enfants sont plus exposés aux traumatismes rénaux. Les enfants représentent ainsi le 50% des traumatisés du rein. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes.

On divise généralement les lésions rénales en traumatismes ouverts et traumatismes fermés. Les causes principales des lésions rénales fermées sont les accidents de la circulation et les traumatismes sportifs. Les traumatismes ouverts se rencontrent en cas de plaie par arme blanche ou par arme à feu.

Il existe plusieurs classifications des traumatismes rénaux. Par esprit de simplification, nous distinguerons les contusions rénales, des ruptures du rein (lésions partielles ou complètes du parenchyme). Les contusions rénales représentent près de 70% des lésions rénales. Les ruptures du rein se retrouvent dans 20% des cas et dans 10% il s'agit d'une rupture grave et complète souvent associée à un traumatisme abdominal majeur.

La symptomatologie associe douleurs du flanc, masse et hématurie macroscopique. L'importance de la lésion rénale n'est en rien correspondante à l'importance de l'hématurie. Dans les cas de lésion complète de l'uretère, la présence de caillots sanguins, ou même en cas de lésion du pédicule vasculaire rénal, l'hématurie peut faire défaut.

L'approche diagnostique doit tout d'abord tenir compte du mécanisme précis du traumatisme, ainsi que de l'examen clinique. L'ultrasonographie nous orientera sur la morphologie du rein, la présence possible d'un hématome ou d'une rupture rénale. En cas de suspicion de rupture rénale, il faudra effectuer un scanner abdominal pour documenter un éventuel extravasat, l'extension du saignement, des lésions d'organes (rate, foie), et même parfois rein controlatéral. Dans le cas d'une impossibilité de pratiquer un scanner, il faudra obtenir une urographie intraveineuse permettant l'analyse du système pyélocaliciel par produit de contraste. Il faut savoir que dans près de 30% des cas, l'urographie peut manquer le diagnostic de traumatisme rénal.

Le traitement dépend du type de traumatisme (ouvert, fermé), du grade (contusion, rupture complète ou partielle), des lésions associées et de l'état cardio-circulatoire du patient.

Les plaies ouvertes doivent être révisées chirurgicalement. Les contusions rénales sont traitées conservativement. Le traitement des ruptures rénales de grade élevé (IV, V), fait actuellement l'objet d'une controverse. Selon notre expérience, de tels traumatismes doivent être traités conservativement aussi longtemps que le patient reste hémodynamiquement stable et qu'il n'existe pas de lésion du pédicule vasculaire rénal. Après stabilisation du patient, un deuxième scanner de contrôle est généralement effectué à 3 - 7 jours après le traumatisme afin de juger de l'état des lésions et de l'évolution. A ce moment, on pourra décider de la poursuite du traitement conservateur ou bien de l'indication à une intervention chirurgicale. Cette dernière sera posée en cas d'instabilité hémodynamique du patient ou de sepsis non contrôlable par les moyens médicaux habituels. Ainsi, grâce à ce concept thérapeutique, il est possible de diminuer le taux d'interventions et par la même occasion le taux de néphrectomie totale ou partielle.