Le cancer de la prostate

Il s'agit du cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l'homme âgé de plus de 40 ans. La plupart des patients meurent avec un cancer prostatique plutôt que du cancer lui-même. Le diagnostic est essentiellement basé sur la palpation rectale, le dosage sanguin du PSA (antigène spécifique de la prostate), et en cas de doute par une ponction-biopsie de la prostate. Le PSA est produit exclusivement par les cellules prostatiques. Des valeurs élevées peuvent se retrouver en cas de carcinome, de prostatite ou d'hyperplasie bénigne. Le PSA n'est donc pas cancer-spécifique et a de ce fait une valeur limitée. Le toucher rectal n'augmente que très légèrement la valeur du PSA sanguin. Toute palpation rectale suspecte de cancer doit, indépendamment des valeurs de PSA, être vérifiée par ponction-biopsie de la glande, pour autant que le résultat ait une conséquence thérapeutique pour le patient. En cas de toucher rectal normal et d'élévation modérée du PSA (4-10 ng/ml), il existe une probabilité de 30% de cancer prostatique. Dans ce cas, la ponction-biopsie est également indiquée. La principale conséquence thérapeutique est la possibilité de cure radicale grâce à la prostatectomie totale qui trouve son sens pour autant que l'espérance de vie du soit d'au minimum de 10 ans. En cas de valeur limite du PSA entre 4 et 10 ng/ml, il faut conseiller un contrôle annuel du PSA et par toucher rectal.

Traitement

Prostatectomie radicale

L'exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales ainsi que des ganglions loco-régionaux est le traitement standard du cancer prostatique localisé. Même en cas d'invasioncapsulaire ou d'infiltration, 90% des patients ont une espérance de vie de 5 ans. La mortalité opératoire est faible et la morbidité postopératoire, est également faible quand l'opération est confiée à des mains expertes. Il faut mentionner toutefois la survenue d'une impuissance. Une amélioration des résultats tardifs grâce à une radio- ou une hormonothérapie postopératoire est discutée. Des études prospectives sont en cours. Après radiothérapie, on trouve une augmentation du PSA chez près de 80% des cas 5 ans après l'application des rayons.

Traitement hormonal

Chez les patients avec un cancer prostatique métastatique ou un cancer localement avancé, symptomatique, un traitement est à envisager. Les avantages d'un traitement précoce au moyen d'un traitement anti-androgénique au moment du diagnostic d'un cancer asymptomatique n'étant plus curable localement, par rapport à un traitement retardé au moment de l'apparition des symptômes ne sont pas prouvés. L'orchidectomie sous-capsulaire garde sa place malgré l'apparition sur le marché de nouvelles formes de médicaments anti-androgèniques. Elle a l'avantage par rapport à toutes les formes de suppression hormonale de la préservation avec le temps de l'ablation androgénique. On note des effets secondaires dans 70% des cas, notamment sous forme de bouffées de chaleur.

Les analogues de la LHRH (Lutein Hormone Releasing Hormone) aboutissent au même résultat en terme de contrôle tumoral que l'orchidectomie ou l'oestrogénothérapie. Plusieurs préparations sont actuellement à disposition (acétate de Triptoréline, Goséréline...). Au début du traitement, la sécrétion de testostérone est stimulée pendant un court laps de temps. Chez 10% des patients, il se produit un phénomène de "Flare up". De ce fait, 2 semaines avant de débuter le traitement à l'aide d'un analogue de la LHRH, il faudra traiter le patient avec un antiandrogène (Casodex® ou Androcur®), et poursuivre l'association antiandrogène et analogue de la LHRH durant 2 semaines.

L'oestrogénothérapie a le même effet que l'orchidectomie. Il s'agit de l'administration du phosphate d'oestradiol par voie orale quoditiennement ou du phosphate de polyoestradiol par voie intramusculaire mensuellement. Comme pour l'orchidectomie, l'impuissance sexuelle est un effet secondaire obligatoire. La survenue d'une gynécomastie peut être traitée par irradiation locale de la glande mammaire. Une rétention hydrique sera traitée par diurétiques. Les complications tromboemboliques sont le gros inconvénient de ce type de traitement et cette forme de thérapie a été remplacée au profit des analogues de la LHRH. Toutefois, grâce à l'administration orale de 2 mg ou de l'administration mensuelle i.m. ces effets peuvent être réduits.

Les antiandrogènes agissent directement sur les cellules du cancer prostatique. Il s'ensuit une diminution consécutive des doses sériques de testostérone ainsi qu'une perte de la libido et une impuissance sexuelle. Les antiandrogènes non stéroïdiens tels que le Flutamide ou le Bicalutamide antagonise l'effet de la Dihydrotestostérone au niveau du noyau cellulaire. La libido et la puissance sexuelle ne s'en trouve que peu modifiées. Même si à dose appropriée en application continue les antiandrogènes ont un effet similaire à l'orchidectomie, respectivement aux analogues de la LHRH, ils ne doivent pas être admis comme traitement standard. En raison du point d'impact commun au niveau de la synthèse de testostérone testiculaire, un traitement combiné orchidectomie/oestrogènes avec les analogues de la LHRH n'apporte pas de meilleur résultat en comparaison de la monothérapie.

De nouvelles modalités thérapeutiques telles que la thérapie antiandrogénique intermittente ainsi que la brachythérapie sont actuellement à l'étude et ne sont encore qu'au stade expérimental, malgré les résultats encourageants. (Publication Dr. D.M. Aebersold et PD G. Thalmann, pdf, 2384 KB)