Prostatakarzinom

Es ist das häufigste diagnostizierte Karzinom des Mannes über 40 Jahren. Wahrscheinlich sterben mehr Patienten mit einem diagnostizierten als an einem Prostatakarzinom. Nicht jedes Prostatakarzinom schränkt somit den Lebenskomfort oder die Lebensdauer ein. Die Diagnostik basiert auf der rektalen Untersuchung, sowie der Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut, und bei Verdacht auf der Biopsie. Die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut wird aktuell kontrovers diskutiert. Das PSA wird nur durch Prostatazellen produziert. Erhöhte Werte finden sich bei Karzinom, benigner Prostatahyperplasie und Prostatitis. Das Antigen ist somit nicht karzinomspezifisch und hat nur eine limitierte Aussagekraft. Eine rektale Untersuchung erhöht das PSA im Serum nur unwesentlich. Aufgrund mehrerer Veröffentlichungen wurden von der U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) und dem Swiss Medical Board empfohlen, bei asymptomatischen Patienten auf eine PSA Bestimmung zu verzichten. Demgegenüber empfehlen die Mehrzahl der Urologischen Fachgesellschaften, u.a. die Schweizer Gesellschaft für Urologie, einen besonnenen und individuellen Umgang mit der PSA Bestimmung. Jeder auf Karzinom verdächtige Palpationsbefund soll unabhängig vom PSA-Wert durch Feinnadelbiopsie abgeklärt werden, sofern sich therapeutische Konsequenzen ergeben. Bei normalem Rektalbefund und nur geringgradig erhöhten PSA-Werten (PSA 4 - 10 ng/ml) beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Prostatakarzinom vorliegt, rund 30%. In diesem Falle ist auch bei unverdächtigem Palpationsbefund die Biopsie angezeigt, sofern eine therapeutische Konsequenz vorliegt. Therapeutisch steht die radikale Prostatektomie im Vordergrund, welche jedoch nur bei einer Lebenserwartung von über 10 Jahren sinnvoll ist. Bei PSA-Werten zwischen 4 und 10 ng/ml ist eine jährliche Wiederholung des PSA sowie die rektale Untersuchung empfehlenswert.

Therapie

Radikale Prostatektomie: Die Entfernung der Prostata, Samenblasen und regionären Lymphknoten ist die anerkannte Behandlungsform beim lokalisierten Prostatakarzinom und bei selektierten Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom . Auch wenn das Karzinom die Prostatakapsel erreicht oder infiltriert, lassen sich damit noch Überlebensraten von 5 Jahren bei über 90% der Patienten erreichen. Die Operationsmortalität ist klein, die postoperative Morbidität ist in der Hand des Erfahrenen, ausser der postoperativen Impotenz, gering. Eine Verbesserung der Spätresultate durch eine postoperative Radio- oder Hormontherapie ist umstritten. Untersuchungen diesbezüglich laufen.

Hormonelle Therapie: Bei Patienten mit einem metastasierenden oder lokal fortgeschrittenen symptomatischen Karzinom ist die Indikation zur Therapie gegeben. Vorteile einer frühzeitigen Therapie zum Zeitpunkt der Diagnose eines asymptomatischen, lokal nicht mehr kurablen Prostatakarzinoms gegenüber einer verzögerten, erst beim Auftreten von Symptomen einsetzenden antiandrogenen Behandlung sind nicht erwiesen.

Die subkapsuläre Orchiektomie behält trotz der neueren Formen der medikamentösen antiandrogenen Behandlung eine Vorrangstellung. Sie hat gegenüber allen anderen hormonellen Therapien den Vorteil, daß der Androgenentzug zeitlebens sichergestellt ist. Nebeneffekte wie Hitzewallungen treten in bis zu 70% der Fälle auf.

Luteinisierendes-Hormon-Releasing-Hormon(LHRH)-Analoga führen zu Resultaten, welche bezüglich Tumorkontrolle der Orchiektomie oder Östrogentherapie ebenbürtig sind. Es stehen mehrere Präparate zur Verfügung (Triptorelinazetat, Goserelin u.a.). Zu Beginn der Therapie wird die Testosteronsekretion kurzfristig stimuliert. In rund 10% der Patienten kann ein ¼Flare up™ (Aufflackern) des Tumors festgestellt werden. Deshalb muss 2 Wochen vor Therapiebeginn mit einem LHRH-Analogon eine Therapie mit einem Antiandrogen (s.u.) Androcur® oder Casodex® eingeleitet werden und während weiteren 2 Wochen parallel zur LHRH-Therapie weitergeführt werden.

Die Östrogentherapie ist der Orchiektomie ebenbürtig. Sie erfolgt mit Östradioldiphosphat tägl. oral oder Polyöstradiolphosphat i.m. monatlich. Wie bei der Orchiektomie ist die erektile Impotenz eine obligate Nebenwirkung. Die Brustschwellung (Gynäkomastie) kann durch eine Bestrahlung der Brustdrüsen verhindert werden. Eine Wasserretention wird mit Diuretika behandelt. Thromboembolische Komplikationen sind der größte Nachteil und haben diese Therapieform zugunsten der LHRH-Analoga verdrängt. Sie treten aber bei oralen Dosen unter 2 mg und monatlicher i.m.-Gabe seltener auf.

Antiandrogene wirken direkt auf die Prostatakarzinomzelle. Dies führt zu einem konsekutiven Serumtestosteronabfall mit Libidoverlust und erektiler Impotenz. Das nichtsteroidale Flutamid und Bicalutamid hemmen die Wirkung von Dihydrotestosteron am Zellkern. Libido und erektile Potenz bleiben wenigstens anfänglich meist erhalten. Ob bei genügender Dosierung und kontinuierlicher Einnahme die Wirkung der Antiandrogenmonotherapie, der Orchiektomie, resp. LHRH-Analog-Therapie ebenbürtig ist, bleibt fraglich und soll nicht als Standardtherapie eingesetzt werden.

Wegen des weitgehend gleichen Angriffpunktes an der testikulären Testosteronsynthese bringt eine Kombinationstherapie Orchiektomie/Östrogene mit LHRH-Analoga keine besseren Ergebnisse als die Monotherapie.

Active Surveillance: Die zunehmend verfeinerten Untersuchungsmethoden und der flächenhafte Einsatz der PSA-Bestimmung haben dazu geführt, dass bei immer mehr Männern ein Prostatakrebs festgestellt wird. Gleichzeitig wachsen die Bedenken, ob tatsächlich alle diese Prostatakarzinome, die in einer Vielzahl von Patienten keine Beschwerden verursachen, einer Behandlung bedürfen. Alternativ können Patienten mit einem gesicherten Prostatakarzinom aktiv überwacht werden. Durch die engmaschigen Kontrolluntersuchungen soll sichergestellt werden, dass ein Fortschreiten des Tumors frühzeitig festgestellt wird und zur Einleitung einer entsprechenden Behandlung führt. Die Entscheidung für eine aktive Überwachung sollte immer individuell getroffen werden und basiert auf spezifischen Tumorcharakteristika eines Patienten.

Neuere therapeutische Ansätze wie die fokale Therapie, intermittierende Antiandrogentherapie und die Brachytherapie sind in Entwicklung und müssen bei ermutigenden Resultaten noch als experimentell bezeichnet werden. (Siehe Publikation Dr. D.M. Aebersold und PD G. Thalmann, pdf, 2384 KB)