Nierentrauma

Unter dem Begriff Nierentrauma werden alle möglichen Formen der Nierenverletzung zusammengefasst. Als isoliertes Trauma sind sie selten. Der Anteil an den Gesamtverletzungen beträgt 2%. Bei Bauchverletzungen oder Beckenbrüchen sind die Nieren in ca. 35% mitbetroffen. Kinder haben wegen des weniger polsternden und stossdämpfenden Fettgewebes ein erhöhtes Risiko einer Nierenverletzung. Aus diesem Grund betreffen etwa die Hälfte aller Nierenverletzungen Kinder. Es hat sich gezeigt, dass Männer bis zu viermal häufiger ein Nierentrauma erleiden als Frauen.

In Abhängigkeit vom Entstehungsmuster unterscheidet man geschlossene und offene Nierenverletzungen. Zu den Hauptursachen geschlossener Nierenläsionen zählen Verkehrs- und Sportunfälle. Offene Traumata entstehen durch Schuss oder Stichverletzungen.

Zur Einteilung des Ausmasses der Nierenverletzung existieren verschiedenste Klassifikationen. Zum besseren Verständnis werden die Nierenverletzungen im folgenden in Nierenkontusion (Nierengewebequetschung), Nierenruptur (Nierengewebeeinriss) und in die komplette Organzertrümmerung bzw. Nierenstielabriss unterteilt. Die Nierenkontusion ist bezogen auf alle Nierenverletzungen in bis zu 70% der Fälle am häufigsten. Nierenrupturen finden sich in ca. 20%, während auf die schweren Traumata mit Organzertrümmerung rund 10% entfallen.

Im Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen Flankenschmerzen, Flankentumor und Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin). Die Ausprägung der Nierenverletzung ist nicht von dem Ausmass der Makrohämaturie abhängig. Bei kompletter Verlegung des Harnleiters durch Blutkoagel oder aber einem Abriss des Nierengefässstiels kann sie sogar fehlen.

Die diagnostische Abklärung stützt sich zunächst auf genaue Angaben zum Unfallmechanismus und schliesst eine gründliche körperliche Untersuchung ein. Die weitere Ultraschalldiagnostik orientiert über Morphologie, mögliche Hämatome (Bluterguss) oder Rupturen (Nierengewebeverletzungen). Bei Vorliegen einer Nierenruptur sollte ein Computertomogramm durchgeführt werden, das genauere Angaben über Ausmass der Ruptur, mögliche Extravasate (Harnaustritt), Durchblutung der Fragmente und über Begleitverletzungen von Leber, Milz, ausgedehnten Blutungen sowie über die Gegenniere ermöglicht. Wenn kein Computertomogramm zu Verfügung steht, sollte zumindest eine Kontrastmitteldarstellung der Niere (Ausscheidungsurogramm) durchgeführt werden. Allerdings werden mit dieser Methode bis zu 30 % der Nierenverletzungen nicht erfasst.

Die Therapie hängt im wesentlichen vom Verletzungstyp (offen, geschlossen), vom Verletzungsgrad (Kontusion, Ruptur, Zertrümmerung) und von Begleitverletzungen sowie der Kreislaufsituation des Patienten ab.

Offene Stich oder Schussverletzungen müssen zum sicheren Ausschluss weiterer Begleitverletztungen operativ angegangen werden. Nierenkontusionen werden konservativ durch Schmerzmittel behandelt. Die Behandlung der Nierenruptur, insbesondere der höhergradigen wird kontrovers diskutiert. Unserer Erfahrung nach sollte zunächst jede Nierenruptur konservativ behandelt werden, sofern nicht ein Nierenstielabriss vorliegt. Nach Kreislaufstabilisierung des Patienten wird das Ausmass der Ruptur computergraphisch erfasst und nach 3-7 Tagen ein zweites CT angefertigt. Aufgrund dessen wird die Indikation zur weiterhin konservativen Behandlung oder zur sekundären Nierenfreilegung gestellt. Diese ist dann gegeben, wenn der Kreislauf nicht stabilisiert oder eine bestehende oder drohende Sepsis (bakterielle Blutvergiftung) durch minimal invasive Massnahmen nicht beherrscht werden kann. Mit diesem Konzept ist es möglich, die Gesamtoperationsrate und den Anteil an Nephrektomien oder Teilresektionen (kompletten oder teilweisen Nierenentfernung) deutlich zu senken.